Turgut Özal Millet Cd No:117 ÇAPA Fatih/İstanbul

Akciğer Kanseri Tedavisi

Akciğer Kanseri Tedavisi

Akciğer Kanseri Tedavisi

Akciğer kanseri ülkemizde erkeklerde en sık görülen kanser tipidir. Risk faktörleri içinde en önemlisi sigara içimidir. Ancak küçük bir kısmı sigara içmeyen kişilerde görülmektedir. Düşük katranlı veya “hafif” sigaralar, normal sigara kadar akciğer kanseri riskini arttırmaktadır. Mentollü sigara içenlerin daha derinden nefes almasına izin verdiği için mentollü sigara içmek riski daha da arttırabilir. Pasif sigara içici durumunda kalmak nedeniyle her yıl 7.000 kişinin akciğer kanseri nedeniyle ölüme sebep olmaktadır. Akciğer kanseri hem erkeklerde hem de kadınlarda kansere bağlı ölümlerin ana sebebidir.

Akciğer Kanserinin Tipleri

Küçük Hücreli Akciğer kanseri (KHAK) ve Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (KHDAK) olarak iki büyük gruba ayrılır. Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri genellikle cerrahi, kemoterapi(KT), radyoterapi(RT), hedefe yönelik terapi veya bu tedavilerin bir kombinasyonu ile tedavi edilir. Küçük hücreli akciğer kanserleri ise tipik olarak RT ve KT ile tedavi edilir. Tedavinin her aşamasında hastanın semptomlarına yönelik olarak destek tedavileri de değerlendirmelidir.

Akciğer Kanserinde Risk Faktörleri

  • Sigara, puro ve pipo gibi tütün içiciliği
  • Pasif sigara içicisi olmak
  • Aile öyküsü
  • Asbest maruziyeti
  • HIV enfeksiyonu
  • Dizel egzoz
  • Ağır sigara içenlerde beta karoten takviyesi
  • Çevresel risk faktörleri: Arsenik, berilyum, kadmiyum, silika, vinil klorür, nikel bileşikleri, krom bileşikleri, kömür ürünleri, hardal gazı ve klorometil eterler gibi kimyasalları veya mineralleri solumak

Akciğer Kanseri İçin Koruyucu Faktörler

  • Sigara içmemek içiliyorsa bırakmak
  • Pasif içici durumunda kalmamak
  • İşyeri risk faktörlerine daha düşük maruz kalma
  • Radon gibi kanserojen gazlardan korunma
  • Aşağıdakilerin akciğer kanseri riskini azaltıp azaltmadığı açık değildir:
  • Diyet
  • Fiziksel aktivite

Akciğer Kanserinin En Sık Görülen Semptomlar

  • İlerleyici öksürük
  • Kan tükürme (hemoptizi)
  • Pas renkli tükürük veya balgam
  • Nefes almada zorluk (dispne)
  • Öksürme veya gülme göğüs ağrısı hissedilmesi
  • Ses kısıklığı
  • Kilo kaybı ve iştahsızlık
  • Nefes darlığı
  • Yorgun ya da zayıf hissetmek
  • Bronşit ve zatürre akciğer enfeksiyonları
  • Parmak uçlarında kalınlaşma ve davul tokmağı görünümü
  • Vena Cava Superior Sendromu (VCSS) bulguları (yüzde kırmızılık, solunumda zorluk ve hırıltı, sağ göğüs bölgesinde ciltte kollateral damarların oluşması), düz yatamama

Akciğer Kanseri Tedavisinde Uygulanan Cerrahi Yöntemler

  • Biyopsi
  • Video Torakoskopik Cerrahi (VATS)
  • Radyofrekans Ablasyon
  • Segmentektomi / Wedge rezeksiyon
  • Lobektomi
  • Sleeve Lobektomi
  • Pnömonektomi

Kemoterapi (KT)

Akciğer kanserinde kemoterapi, ameliyat öncesi tümörü küçültmek amaçlı (neoadjuvan) olarak ya da cerrahi sonrası nüks/metastaz riskini azaltmak için adjuvan olarak verilebilir. Akciğer kemoterapisinde en sık kullanılan ilaçlar;

  • Sisplatin
  • Karboplatin
  • Etoposid
  • Irinotekan
  • Docetaxel
  • Gemsitabin
  • Paklitaksel
  • Vinorelbin
  • Pemetrexed

Radyoterapi (RT)

Akciğer kanseri tedavisi için özellikle opere edilemeyen ya da ameliyatı kabul etmeyen hastalarda kullanılan en etkili tedavi yöntemidir. Ayrıca cerrahi sonrası KT ile birlikte ya da KT’yi tolere edemeyecek hastalarda tek başına adjuvan amaçlı kullanılır. Beyin ya da kemik metastazı yapmış olan kanserlerde de palyasyon amaçlı olarak kullanılan, ağrı ve bası semptomlarını gidermede etkili bir lokal tedavi yöntemidir. Akciğer kanserinde kullanılan RT yöntemleri şunlardır:

  • 3 Boyutlu Konformal RT (3D-CRT)
  • Yoğunluk Ayarlı RT (IMRT)
  • Stereotaksik Vücut RT (SBRT)
  • Stereotaksik Radyocerrahi (SRS)
  • Brakiterapi

Akciğerlere uygulanan radyasyon tedavileri en sık olarak, 5 ila 7 hafta boyunca hafta içi 5 gün verilir, ancak bu süre EBRT tipine ve verilme nedenine(küratif, radyocerrahi, palyasyon vb) bağlı olarak değişebilir.

İmmunoterapi

Vücudumuzun bağışıklık sistemi kendi hücrelerine saldırmaz. Bunun için bazı kontrol noktaları kullanmaktadır. Yani kendi hücrelerini tanımak için birtakım işaretçiler kullanır. Bazı kanser hücreleri de bu kontrol noktalarını kullanarak vücudun bağışıklık sisteminin saldırısından kendilerini korurlar.

İmmünoterapi Etki Mekanizması

İmmun hücrelerin kanser hücrelerini tanımasını engelleyen PD-1 ve PD-L1 gibi özel proteinler üretirler. Bu inhibitörler, tümörün sitotoksik T hücrelerini (bağışıklık sisteminin askerleri) kapatmasını önleyen antikorlardır. Kontrol noktası inhibitörleri olarak bilinen immünoterapi ilaçları, bu proteinleri bloke eder. Proteinler bloke edildikten sonra, bağışıklık hücreleri kansere saldırabilir. Kanser hücreleri, T hücrelerinden gizlenmek için PD-L1 kontrol noktasını kullandığında, bağışıklık sisteminden gizlenebilir. İmmunterapi ilaçları, kanser hücrelerinin bu kontrol noktasını kullanmalarını engeller, bu nedenle kanser hücreleri kendilerini gizleyemezler ve sonuçta T hücrelerinin kanser hücrelerini bulup öldürmelerini sağlarlar. İşte bu kontrol noktalarını hedef alan yeni geliştirilen immunoterapi ilaçları kanser tedavisinde büyük umutlar vaat etmektedir. Bu immünoterapi ilaçları, her 2 veya 3 haftada bir intravenöz (IV) infüzyon şeklinde uygulanır.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin bazılarını tedavi etmek için immunoterapi kullanılabilir. Biyolojik tedavi olarak da adlandırılan immünoterapi, vücudun kansere karşı savaşmak için doğal savunmasını güçlendirmek için tasarlanmış bir kanser tedavisi türüdür. İmmunoterapi ile vücudun bağışıklık sistemi hücreleri güçlendirilir ve kanser hücrelerini yok etmesi için aktif hale gelirler.

İmmünoterapinin Yan Etkileri

İmmünoterapinin yan etkileri çoğunlukla alerjik reaksiyona benzer cilt reaksiyonlarıdır. Ayrıca yorgunluk, öksürük, bulantı, kaşıntı, iştahsızlık, kabızlık, eklem ağrısı ve ishal gibi yan etkilere de rastlanmaktadır. sayılabilir ancak bağırsak ve akciğer iltihabı veya endokrin (hormon) sistemi ile ilgili sorunlar gibi acil tıbbi yardım gerektiren sorunlar da görülmektedir.

Akciğer Kanserinde Kullanılan İmmünoterapi İlaçları

  • Nivolumab (Opdivo): Akciğer kanseri için onaylanan ilk PD-1 inhibitörüdür. PD-1’i bloke ederek, bu ilaçlar kanser hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini arttırır. KT ve hedefe yönelik tedavilere (EGFR veya ALK) artık yanıt vermeyen KHDAK olan hastalarda (eğer tümörlerinde bu genetik mutasyonlar varsa) kullanılır. Ayrıca mesane kanseri, melanom, böbrek kanseri ve baş boyun kanseri için de onaylanmıştır.
  • Pembrozulimab (Keytruda): EGFR ve ALK negatif, PD-L1 pozitif test yapan KHDAK’li hastalarda kullanılabilir. KHDAK gelişmiş hastaların sadece % 30’unda çok yüksek düzeyde PD-L1 ekspresyonu saptanmaktadır. Ayrıca dMMR’ye ve kafa ve boyun kanseri, Hodgkin lenfoma ve melanom gibi diğer bazı kanserleri test eden herhangi bir tümör için kullanılır.
  • Atezolizumab (Tecentriq): PD-L1 inhibitörüdür. KT ve hedefe yönelik tedavilerden (EGFR veya ALK) sonra hastalığı ilerleyen KHDAK’lı hastalar için (eğer tümörlerinde bu genetik mutasyonlar varsa) kullanılır. Ayrıca Mesane kanseri tedavisi için de onaylanmıştır.
  • Durvalumab (Imfinzi): Ameliyat edilemeyen Küçük Hücreli Dışı Akciğer kanserli hastalarda kemoradyoterapiye de yanıt alınamadığı ve kanserin ilerlediği durumlarda kullanılır.
  • Ipilimumab (Yervoy): CTLA-4 inhibitörüdür. T hücrelerini aktive ederek etki eder ve melanom tedavisinde onaylanmıştır. KHDAK’de kemoterapi ve diğer immünoterapiler ile çalışılmaktadır. Küçük hücreli akciğer kanserleri (KHAK) dahil olmak üzere başka bazı tümörlerde de çalışılmaktadır
  • Tremelimumab: Başka bir CTLA-4 inhibitörüdür. Çalışmaları devam etmektedir.

Akciğer Kanserinde Hedefe Yönelik Tedaviler

Akciğer kanserinde hedefe yönelik tedaviyi 2 ana başlıkta inceleyebiliriz.

  1. Hedefe yönelik RT uygulamaları
  2. Hedefe yönelik ilaç tedavileri

1. Akciğer Kanserinde Hedefe Yönelik RT Uygulamaları

Akciğer kanserleri dünyadaki en yaygın kanser türlerinden biri olduğu için üzerinde çok fazla çalışma yapılmıştır. Teknoloji ve bilgisayarların da gelişmesi ile birlikte artık kanserleri çok daha görüntüleyebilmek, etraf dokularla ilişksini daha iyi ortaya koyabilmek mümkün olmaktadır.

Akciğerlerin, kalp, trakea, özofagus, medulla spinalis (omurilik), büyük damarlar gibi hayati organlara yakınlığı nedeniyle tedavisi çok dikkatli yapılması gerekir. Çünkü yaşam için gerekli soluma fonksiyonunun merkezinde yer alan akciğerlerde, tedavi sonrası oluşacak komplikasyonlardan dolayı yaşam konforu çok bozulabilir.

1980’lerden sonra gelişen ve 2000’lerin başından itibaren yaygınlaşan kompleks RT cihazları ile yüksek konformalitede tedavi etmek yani kanser dokusunu yüksek dozda ışınlarken etraf dokuyu çok iyi korumak mümkün olmaktadır. RT sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar ise bu sayede oldukça azalmıştır.

  • Stereotaktik Radyocerrahi (SRS)

Yeni gelişen teknoloji ile bıçak kullanmadan, ışınlarla ameliyat yapar gibi, küçük tümörleri (primer ya da metastatik) tedavi edebilmekteyiz. Artık tümöre noktasal ışınlar gönderip onu bir cerrah titizliğiyle bıçaksız, kansız tedavi edebilmekteyiz. Bu yönteme “Stereotaktik Radyocerrahi (SRS)” adını vermekteyiz. Bu özelliğinden dolayı toplumda bu yönteme yaygın olarak “Nokta Atış” denilmektedir.

Stereotaktik Radyocerrahi ile hasta tedavi masasında yatarken, anestezi vb uygulamalar olmadan, hastanın ve kanser kitlesinin özelliklerine göre radyasyon onkologu ve fizik ekibinin planlaması ile tek seferde yapılan ışınlama ile hasta kitlesinden kurtulabilmektedir.

  • Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT)

Stereotaktik RT’nin birkaç seansta uygulanmasına ise “Stereotaktik Beden Radyoterapisi” diyoruz. Bu uygulama biraz daha büyük olan veya merkez hatta yakın olan akciğer kitlelerinde tedavinin 3 veya 5 seans olarak uygulanmasıdır.

Bu yöntemler, ameliyatı kaldıramayacak durumda olan ya da ameliyat olmayı kesinlikle kabul etmeyen hastalar için elimizde güçlü bir seçenek olarak bulunmaktadır. Ayrıca uygun vakalarda ameliyat komplikasyonları olmaksızın ameliyat kadar başarılı sonuçlar vermektedir.

2. Akciğer kanserinde Hedefe Yönelik İlaç Tedavileri

Normal hücreler ve kanser hücrelerinin hepsine toksik etki gösteren KT ilaçlarının aksine, hedefe yönelik tedaviler, özellikle kanser hücrelerine saldırmak için tasarlanmıştır. Anjiogenezi (kanser hücrelerinin büyümesi için gerekli yeni kan damarları oluşumunu), Epidermal büyüme faktörünü (EGFR) ve KHDAK’nin yaklaşık %5’inde saptanan ALK proteinini (hücrelerin büyüme ve yayılmasına sebep olmaktadır)  inhibe ederek etki ederler.

Akciğer kanserinde Kullanılan Hedefe Yönelik Tedaviler

  1. Anjiogenez İnhibitörleri
  • Bevacizumab (Avastin): Yeni kan damarlarının oluşmasına yardımcı olan bir protein olan vasküler endotel büyüme faktörünü (VEGF) hedefleyen monoklonal bir antikordur.
  • Ramucirumab (Cyramza): Bu ilaç, bir VEGF reseptörünü hedefleyen monoklonal bir antikordur. KT ile birlikte ya da tek başına kullanılabilir.
  1. EGFR İnhibiörleri: 6045 kDa moleküler ağırlığa sahip, 53 amino asitlik bir polipeptit molekülüdür. EGF, zardaki reseptörler tarafından epitelyal ve mezenkimal hücrelerin proliferasyonunu (büyümesini) uyarabilen bir peptittir. EGF-R, hücre içindeki etkisinin tirozinin spesifik kinaz aktivitesine bağlı olduğu bir membran glikoproteinidir. Ligandlar EGF-R’yi aktive ettiğinde, hücre döngülerinin düzenlenmesi değişir, çoğalma artar ve apoptoz bloke edilir. Anjiyogenez ilerledikçe, neoplastik hücrelerin mobilitesi, duyarlılığı ve yayılma potansiyeli artar.
  • Erlotinib (Tarceva): EGFR inhibitörüdür. IV kullanılır.
  • Afatinib (Gilotrif): EGFR inhibitörüdür. IV kullanılır.
  • Gefitinib (Iressa): EGFR inhibitörüdür. IV kullanılır.
  • Osimertinib (Tagrisso): EGFR inhibitörüdür. IV kullanılır.
  • Dacomitinib (Vizimpro): EGFR inhibitörüdür. IV kullanılır.
  • Osimertinib (Tagrisso): T790M mutasyonu olan hücrelere karşı çalışan bir EGFR inhibitörüdür.
  1. ALK İnhibitörleri
  • Crizotinib (Xalkori): ALK proteinini hedefler. Oral kullanılır.
  • Ceritinib (Zykadia): ALK proteinini hedefler. Oral kullanılır.
  • Alectinib (Alecensa): ALK proteinini hedefler. Oral kullanılır.
  • Brigatinib (Alunbrig): ALK proteinini hedefler. Oral kullanılır.
  • Lorlatinib (Lorbrena): ALK proteinini hedefler. Oral kullanılır.