Turgut Özal Millet Cd No:117 ÇAPA Fatih/İstanbul

Kanserde Cerrahi Tedavi

kanserde cerrahi müdahale

Kanserde Cerrahi Tedavi

Kanser cerrahisi, hastalıklı dokunun kesilip vücuttan uzaklaştırılması işlemidir. Cerrahi yöntemler bitkisel tedavilerden sonra binlerce yıldır insanlar tarafından tedavi amaçlı olarak kullanılmaktadır.

Tümöre Bıçak Vurulmaz (mı?)

Ameliyat sırasında yapılan işlem, kansere bıçak vurmak değildir. Kanserli dokunun etrafındaki lenf bezlerinin ve artık kanser olmadığı makroskopik olarak görülen bir miktar sağlam dokuyla birlikte çıkarılmasıdır.

Hiçbir cerrah ameliyat sonrasında, ameliyat bölgesinde kanserli doku bırakmak istemez. Bu amaçla cerrahi sırasında ameliyathanede patolog da hızlıca çıkarılan dokuyu inceler ve temiz sınırlara ulaşıldığında ameliyat tamamlanır. Yine de ameliyat sonrasında yapılan ayrıntılı patolojik değerlendirme ile ameliyat sınırlarında kanser hücreleri saptanırsa tekrar ameliyata alınmanız ve kalan bu kanser hücrelerinin de çıkarılması gerekmektedir. Bu yüzden kanser cerrahisi için cerrahlar ayrıca eğitilirler. Özellikli işlemler için deneyimli hocaların yanında, yıllarca birçok vaka üzerinde tecrübe kazandıktan sonra bu ameliyatları yapmak üzere donanımlı hale gelirler.

Kanser tedavisinde cerrahinin yeri tümör dokusunun çıkarıldığı için çok önemlidir. Hastaların %60’ı kanser tedavisi için ameliyat edilmektedir. Özellikle erken evrede sadece cerrahi kanser tedavisi için yeterli olabilir. Kanser metastaz yapmamışsa, yapılan ameliyat hastayı tedavi etmek için yeterli olabilir. Ancak birçok kanser saptandığı zamanda lokal ileri dediğimiz ve adjuvan (ek) tedavilerin de kullanılması gerektiği evrededir. Metastaz yapmış kanserlerde ise cerrahinin yeri çok kısıtlıdır.

Kanserde Cerrahi Nasıl Yapılır?

Ameliyat sırasında, kanserin yayılıp yayılmadığını görmek için sıklıkla tümörün yakınındaki lenf düğümleri de çıkarılır (sentinel düğümleri). Lenf düğümleri genelde kanserlerin ilk yayılmaya başladığı istasyonlardır. Bazı çok agresif kanserler ise (melanom vb) yakındaki lenf bezlerini atlayıp uzak lenf bezlerini tutabilir veya organlara dokulara metastaz yapabilir. Bu yüzden kanser tedavisinde tüm vücudun değerlendirilmesi çok önemlidir. Gözden kaçacak bir metastaz odağı ve dolayısıyla ihmal edilecek ek tedaviler hastanın hayatına mal olabilir.

Lösemi, lenfoma ve metastaz yapmış kanserlerin tedavisi için cerrahinin yeri ise çok azdır. Bu hastalarda daha çok RT, KT, Fitoterapi, psikoterapi, beslenme destekleri ve Tamamlayıcı Tıbbi Uygulamamlar kanserin tedavisi için kullanılmaktadır.

Cerrahi Yöntemler

  • Biyopsi
  • Kriyocerrahi
  • Lazer cerrahi
  • Robotik cerrahi
  • Laparoskopik cerrahi
  • Açık cerrahi

Biyopsi

Hastalıklara tanı koymak için şüpheli bölge ya da kitlelerden parça alınmasıdır. Cilt ya da iç organlarda yerleşmiş kitlelerin tanısı için kullanılır. Bu şekilde alınan örnekler patoloji laboratuvarında özel boyalara ve immün boyalara maruz bırakılarak mikroskop altında değerlendirilir. Böylece eğer kanser varsa hangi tür olduğu ve alt tipleri de değerlendirilebilir. Ayrıca akıllı ilaçlar ve hedefe yönelik tedavilerin kullanılabilmesi için gerekli parametreler de değerlendirilir.  Tümörden bir kısmının çıkarılmasına insizyonel biyopsi, kitlenin tümünün çıkarılmasına ise eksizyonel biyopsi denilir. (örnek boyundan çıkarılan lenf bezi)

Biyopsi Yöntemleri

  1. Cilt (punch) biyopsisi (cilt lezyonları)
  2. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (cilt altı kitleler, tiroit)
  3. Tru-cut (meme, solid kitleler)
  4. Vakum biyopsi (meme)
  5. Kemik iliği biyopsisi (lösemi, lenfoma)
  6. Endoskopik biyopsi (özofagus, mide, kolon, rektum)
  7. Görüntü eşliğinde biyopsi (TTİAB) (akciğer, prostat, meme)
  8. İnsizyonel biyopsi (
  9. Eksizyonel biyopsi (lenfoma, lenf bezi yapmış kanserler)

Biyopsi sonrası kanserin yayılayacağı kaygısı toplumda çok yüksektir. Bunu ifade eden “Kansere bıçak vurulmaz, vurulursa yayılır” cümlesini hepimiz duymuşuzdur. Ancak gerçek pek de böyle değildir. Çünkü yapılan çalışmalarda bu durumun binde bir, onbinde bir kadar küçük bir ihtimal olduğu gösterilmiştir. Ama “kansere bıçak vurulmaz” düşüncesi ile ameliyat olmayan ya da doktora gelmeyen hastalarda bu kanserin büyüyüp, yayılacağı, diğer organ ve dokuları istila edeceği %100’dür.

Kriyocerrahi

Tümörü dondurarak uygulanan işlemdir. En sık cilt ve rahim ağzı (serviks)  kanseri ile birlikte kullanılır. Kriyobrob adı verilen bir alet ile sıvı nitrojen veya sıvı karbon direk tümör üzerine uygulanır. Kanserli hücreler dondurularak öldürüldükten sonra vücut tarafından birkaç haftada temizlenirler.

Lazer cerrahisi

Tedavi edilecek dokuya odaklanarak bu alanı ısıtan, çok ince bir ışık demetidir. Çok küçük kitleleri, etraftaki dokuya zarar vermeden çıkarmak, kanser hücrelerini öldürmek, tümörleri küçültmek veya yok etmek için lazer enerjisi kullanılır. Lazer cerrahisi; cilt, serviks, rektum ve larinks dahil olmak üzere, ulaşılması zor vücut bölgelerini hastanın dokularının fonksiyonlarını bozmadan tedavi etmek için kullanılabilecek çok iyi bir cerrahi yöntemdir. Ayrıca tıkanıklık ve kanama gibi semptomları rahatlatmak için kullanılır.

Laparoskopik cerrahi

Küçük kesiler ve laparoskop denilen üzerinde bir ışık ve kamera içeren bir alet ile yapılan minimal invaziv cerrahi işlemdir. Işık kaynağı ve kamera ile cerrahi uygulanacak alan gaz ile şişirilerek görünür hale getirilir ve bir ekrana yansıtılır. Cerrah kameradaki ameliyat sahasını görerek küçük bir insizyondan cerrahi işlemi uygular. Laparoskopi minimal invaziv cerrahi olarak bilinir. Açık ameliyatlardan daha kısa hastanede kalış, daha hızlı iyileşme, daha az ağrı ve daha küçük yara izi oluşur.

Robotik cerrahi

Klinik robotik cerrahi sistem, bir kamera kolu ve bunlara eklenmiş cerrahi aletler ve mekanik kollar içerir. Hasta ameliyat masasına alındıktan sonra cerrahi bir robotun kolları ameliyat edilecek alana yerleştirilir. Hastaya yapılan küçük kesilerle ameliyat gerçekleştirilir.

Cerrah ameliyat masasındaki hastadan kısa bir mesafede bulunan bir konsolda oturarak robotun kollarını kontrol eder. Konsol, cerrahi alanın yüksek çözünürlüklü, büyütülmüş, 3 boyutlu bir görüntüsünü sağlar. Cerrah, kişinin vücudundaki cerrahi aletlere bağlı robotik kolları hareket ettirmek için bir bilgisayar kullanır. Cerrahi robot geliştirilmesi ile mevcut laparoskopik cerrahilerin sınırlarını aşma ve minimal invaziv cerrahi işlemler daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Daha önce zor olan ameliyatlar robotik cerrahi ile daha rahat uygulanabilmektedir. Açık ameliyatlara göre; daha küçük yara izi, daha hızlı iyileşme, daha az infeksiyon riski vardır.

Açık cerrahi

Çok eski zamanlardan beri uygulanan ve günümüzde de etkinliği nedeniyle en yaygın yapılan cerrahi işlemdir. Hastaya yapılan bir kesi ile cerrah sahayı direk görerek Kanserli dokuyu, çevre lenf bezleri ve bir miktar sağlam dokuyu da çıkararak ameliyatı tamamlar.

Bu yöntemlerden farklı olarak aşağıdaki yöntemler de bir cerrahi işlem olarak uygulanmaktadır.

Radyofrekans ablasyon (RFA):

Radyofrekans ablasyonu, iğne elektrotu ile hastanın cildine yerleştirilen topraklama pedleri arasındaki radyo frekans dalgası aralığında elektrik akımlarını geçirerek çalışır. Elektriksel akım ısı oluşturarak kanser hücrelerini öldürür. Uygulamada 1-2mm çapında özel bir prob ile anormal dokuları ısıtan ve yok eden radyofrekans dalgaları kullanılır. Tedavi edilecek bölgeye yerleştirilen bir klavuz ile yüksek frekanslı elektrik akımları iğnedeki bir elektrot içinden geçirilerek küçük bir ısı bölgesi oluşturulur.

Küçük karaciğer ve akciğer tümörlerinde veya metastazlarında ve böbrek kanserlerinde bu uygulama ile kanser hücreleri öldürülür.  Ayrıca radyofrekans enerjisinden gelen ısı, küçük damarları kapatır ve kanama riskini azaltır. Ölü tümör hücreleri yavaş yavaş zamanla vücut tarafından temizlenir. Uygulama alanında küçük bir skar dokusu kalır. Kronik sinir bası ağrılarına karşı da kullanılmaktadır.

Radyocerrahi

Vücut içinde yerleşmiş ve ameliyat olamayacak durumda olan, ameliyat olmayı istemeyen hastalar veya riskli alanlardaki kanserler için kullanılan, lineer akseleratör (LinAc) denilen radyoterapi (RT) cihazlarıyla yüksek hızlı ışınlar ile (X ışını, gamma ışını, proton ışınları) kullanılarak tek seansta RT uygulanmasıdır.

Birçok kanser tedavisinde kullanılan radyocerrahi, diğer geleneksel cerrahi türlerine veya klasik RT’ye kıyasla daha az yan etki riski taşır. Küçük tümörler ve sınırlı endikasyon nedeniyle her hasta radyocerrahiye uygun değildir. Kanserler dışında; meningiom, hipofiz adenomu, arteriyovenöz malformasyon (AVM), trigeminal nevralji, akustik nörinom, Parkinson hastalığı gibi selim hastalıkların bir kısmında da radyocerrahi kullanılmaktadır.

Çapı 3 cm’den küçük tümörler veya lezyonlar için çok yüksek konformalite ile RT uygulanabilmektedir. Ayrıca hayati organ ve dokuların veya riskli organların yakınında yerleşmiş bulunan kitlelerin tedavisi çok az yan etki ile yapılabilir hale gelmiştir. Zamanla optik sinir (görme), vestibüler sinir (denge ve işitme) veya akciğer (solunum) gibi kritik yapıların yakınında veya etrafındaki tümörler için kullanımı artmaktadır.

Radyocerrahi / Stereotaktik RT Yapılabilen Cihazlar

  • Cyber-Knife
  • Gamma-Knife (Co60 gamma ışınları) 4C, Perfexion
  • X-Knife (LinAc tabanlı sistemler)
  • True-Beam (Varian)
  • Triology (Varian)
  • Synergy (Elekta)
  • Infinity/Axsess (Elekta)
  • Versa HD (Elekta)
  • Tomo-Therapy (Accuray)
  • Peacock (Nomos)
  • Novalis (BrainLab)
  • Proton ışınları

 Cerrahi İşlemlerde Hedefler

1. Tanı amaçlı cerrahi

İnsanlarda saptanan şüpheli lezyon ya da kitlelerden patolojik inceleme ve tanı konulması amaçlı biyopsi yöntemlerinden biri ile parça almak için yapılan cerrahi işlemlerdir.

2. Küratif cerrahi

Kanserin tümünün lenf bezlerini de içerecek şekilde çıkarılmasıdır. Yayılmamış bulunan, lokalize kanserlerde en çok uygulanan cerrahi yöntemdir. Patolojik değerlendirme ve evreleme sonucunda kanserin tekrarlama ihtimalini en aza indirmek için ek olarak (adjuvan) RT, KT uygulanmaktadır.

3. Koruyucu – Önleyici cerrahi

Prekanseröz lezyonların yani henüz kanser gelişmemiş ama gelişme ihtimali bulunan lezyonların, kanser gelişmesini önlemek için ameliyat uygulanmasıdır. Birçok kolon kanseri, kanser öncesi poliplerin malign hale gelmeden önce alınmasıyla önlenebilir. Ailesel polipozis koli hastalığında, aile bireyleri orta yaşa gelmeden kolon kanseri geliştirebilmektedir.  Bu kişilerde kolonda çok fazla sayıda polipler vardır. Kanser olmasını önlemek amacıyla ameliyat yapılması, bu kişilerde kolon kanserini önlemektedir. Aile öyküsü veya genetik mutasyon nedeniyle meme kanseri riski yüksek olan kadınlar (BRCA mutasyonu taşıyanlar), kanser oluşumunu önlemek için göğüslerinin çıkarılmasına karar verebilir. Bu kadınlara daha sonra meme rekontrüksiyonu uygulanmakta ve meme kanserinden korunmaları sağlanmaya çalışılmaktadır. Koruyucu cerrahi aynı zamanda profilaktik cerrahi olarak da bilinir.

4. Rekonstrüktif cerrahi

Birçok kanser hastasında küratif amaçlı yapılan cerrahiler sonrasında doku defektleri, görünümün veya fonksiyonun bozulması sonucu hayata uyum sağlamak zorlaşmaktadır.

En sık olarak meme kanseri nedeniyle göğsü alınan  (mastektomi) kadınlara uygulanan meme rekonstrüksiyonu ameliyatıdır. Baş-boyun kanserlerinde cerrahi sonrası oluşan yüz deformitelerini gidermek için yapılan rekontrüksiyon ameliyatları ile bu insanlar toplum hayatından kopmamakta ve günlük yaşamlarına (eskisi kadar olmasa da) rahat bir şekilde devam edebilmektedirler.

5. Palyatif cerrahi

Metastatik veya tedavi edilemeyen kanserlerin neden olduğu ağrıyı ve diğer semptomları hafifleterek, hastanın yaşam kalitesini artırmak için uygulanan ameliyatlardır. Tek beyin metastazı hastalarında kitleyi çıkarmak hem hastanın baş ağrısını azaltır hem de ödemi ortadan kaldırarak semptomları giderir. Kemk metastazına bağlı kırık olan hastalarda kırık tedavisi veya medulla basısı durumunda erken dönemde yapılacak ameliyat ile hasta yatağa bağımlı olmaktan kurtulabilir ve yaşam konforu oldukça artar.