Turgut Özal Millet Cd No:117 ÇAPA Fatih/İstanbul

Radyoterapi

radyoterapi

Radyoterapi (Hedefe Yönelik Tedavi)

Radyoterapi (RT), iyonize radyasyon ile kanserlerin tedavi edilmesidir. Kanser dışındaki bazı hastalıklarda da RT kullanılmaktadır.

X Işınlarının Keşfi

1895’teAlman fizikçi Wilhelm Conrad Röntgen, fotoğraf filminde renk değişimine neden olan, elektron ışınlarından farklı bir ışın demeti keşfetti ve bu ışınları bilinmeyen anlamına gelen ‘X ışınları’ olarak adlandırdı. X ışınlarının aynı yıl içinde teşhis amaçlı kullanılabileceğini gösteren çalışmalar yapıldı. İlk kez bir hastalık için 1897’de X ışınlarından faydalanıldı. Sonraki yıllarda radyasyonun hastalıklarda kullanımı çok hızlı bir şekilde yaygınlaştı. Bunu takip eden yıllarda radyasyonun yan etkileri ve kanserlere sebep olabileceği ortaya çıkınca başlangıçta hayal kırıklığı yaşansa da zamanla RT yan etkileri de tanınarak tümörleri tedavi etmedeki başarısı ile tıp tarihindeki vazgeçilmez yerini aldı.

İlk Atom Bombası ve Radyoterapi

Einstein’in atomu parçalaması ile birlikte maalesef yıkıcı gücü çok büyük olan,  yüz binlerce insanın hayatına mal olan ve takip eden süreçte, saçılan radyasyona bağlı kanserlerin gelişmesi ile etkileri on yıllarca devam eden bombalar yapılmıştır. İkinci Dünya Savaşı’nda Hiroşima ve Nagasaki’de atom bombalarının kullanılması ile on binlerce insanın hayatını kaybetmesi yanında sağ kalanların radyasyondan etkilenmeleri sonucu kanserler ortaya çıktı.

İnsanlığı ayıbı olan atom bombasından sonra Hiroşima ve Nagazaki’den kurtulan insanlar ile yapılan çalışmalar sonucu radyobiyoloji ve radyasyon fiziği hızlı bir gelişim gösterdi. Günümüzde ise radyasyonun etkileri çok iyi anlaşılmış, teknolojinin gelişmesi ile kompleks makinalar yapılmış ve kanser tedavisinde radyoterapi(RT) etkili bir tedavi aracı olarak insanlığın hizmetine sunulmuştur.

Hedefe Yönelik Tedavi = Radyoterapi

En önemli “hedefe yönelik tedavi metodu RT”dir. RT, radyasyon tedavisi ve ışın tedavisi aynı anlamı taşır.  Radyoterapi ile çoğunlukla yüksek enerjili X ışınları, gama ışınları veya elektron, proton gibi yüksek enerjili partiküller ile yapılan kanser tedavisidir. Tedavide kullanılan bu iyonize radyasyon, hücrelerin içindeki DNA’da kırılmalar yaparak kanser hücrelerine zarar verir. Bu kırılmalar kanser hücrelerinin büyümesini, bölünmesini önler ve ölmelerine neden olur. Kanser kitlesinin yakınındaki normal hücreler de radyasyondan etkilenebilir, ancak çoğu bu hasarı tamir ederek iyileşir. Kanser hücrelerinde ise verilen hasarı onaracak enzimler yoktur.

RT kanser için kullanıldığı gibi kanser dışı hastalıklarda da kullanılabilmektedir. Örnek olarak hipofiz adenomları RT ile çok iyi tedavi edilebilmektedir. Vertebral hemanjiyomlar, meningiom, arterio-venöz malformasyon, Schwannom, keloid, Glomus tümörü, Juvenil nazofarenks angiofibromu, Dupuytren hastalığı, Lentigo maligna, sedef, Trigeminal nevralji, anevrizmal kemik kisti ve jinekomasti gibi birçok kanser dışı hastalıkta da RT kullanılmaktadır.

Radyoterapi Uygulamasında Hedefler

RT’nin normal dokulara da hasar verme ihtimalinden dolayı RT planlaması yapılırken en önemli nokta, tümör dokusuna yüksek doz verilirken etrafındaki sağlam dokunun da en az dozu almasını sağlamaktır. Böylece kanserli doku-organ iyileştikten sonraki dönemde ortaya çıkabilecek yan etkilerin en aza indirilmesi ve hastanın daha sağlıklı olması sağlanmaya çalışılır.

RT sırasında tedavi amacıyla verilen ışınlardan fotonlar ve elektronlar lineer akseleratör(doğrusal hızlandırıcı LinAc)  denilen cihazlarla uygulanır. Protonlar ise siklotron veya sinkrotron denilen daha kompleks makineler tarafından üretilir. Proton tedavisi ile sağlam dokuların aldığı doz çok daha az olmaktadır. Ancak proton tedavi ünitesi çok daha maliyetlidir.

Teknolojinin gelişmesi ile birlikte RT cihazları da gelişmiş ve tedavi yaparken aynı anda görüntü almayı da mümkün kılan RT cihazları yapılmıştır. Bugün artık milimetrenin altındaki organ hareketlerini bile kontrol edebilmekteyiz. Bunun sonucunda tümörün planlanan RT’yi tam ve etkin bir şekilde alması sağlanırken, sağlam dokular da çok iyi bir şekilde korunabilmektedir. Yeni cihazlar ile eski tekniklere göre daha küçük alanlarda daha yüksek dozlara çıkmak mümkün olmakta, tümör tam olarak hedeflenebilmekte ve etrafındaki sağlam dokular da en iyi şekilde korunabilmektedir. Böylece hastalar hedefe yönelik bir şekilde RT ile tedavi edilebilmektedir.

Hücre ve Dokuların Radyasyona Duyarlılığı

  • En duyarlı; lenfositler, immatür kan hücreleri, barsak epiteli, testisler, overler.
  • Duyarlı; mesane, özofagus, mide mukozası, cilt, optik lens, serviks, vagen, üreterler, rektum.
  • Orta derecede duyarlı; endotel, büyüyen kemik ve kıkırdak, fibroblast, glial hücreler, meme, akciğer, böbrek, karaciğer, pankreas, tiroid, adrenal bezler.
  • Az duyarlı: kas, beyin, spinal kord, olgun kemik.

Radyoterapi Uygulama Teknikleri

RT ya vücut dışından RT cihazları ile veya vücut içine yerleştirilen radyoaktif materyellerle uygulanabilir. Vücut dışından uygulamaya eksternal beden radyoterapi uygulaması, vücut içindeki organ boşluklarına (vagen, endometrium, trakea, nazofarenks) veya doku içine (meme, prostat, beyin, dudak, dil vb) yerleştirilen radyoaktif kaynaklarla yapılana ise brakiterapi denilir.

RT en sık olarak eksternal beden RT’si şeklinde ve LinAc cihazlarıyla uygulanır. Bunların dışında sistemik uygulamalar da vardır. Tiroid, kemik ve prostat gibi bazı kanserlerde radyoaktif ilaç içirilerek veya damar yoluyla verilerek tüm vücudun RT alması sağlanabilir. En bilinen yöntem tiroid kanserlerinde uygulanan radyoaktif iyot (I131) uygulamasıdır. Bunun dışında stronsiyum, samaryum veya radyum da uygulanabilir. Bu radyoaktif maddeler bazı özel durumlarda kanser hücrelerine yapışan, monoklonal antikor denilen maddelere bağlanarak uygulanır. Böylece direk kanser hücrelerine yapışması ve taşıdıkları radyasyonu burada bırakarak kanser hücrelerini öldürmeleri hedeflenir.

Radyoaktif maddeler vücudu idrar, tükürük ve diğer sıvılardan terk ettiğinden, etrafınızdaki insanları bu radyasyondan korumak için tedaviyi izleyen birkaç gün özel önlemler alınır. Böylece çocuklar, hamileler ve diğer yakınlarınızın bu radyasyondan etkilenmeleri önlenir.

Radyoterapi (RT) Planlanması / Simülasyon

RT uygulanmadan önce tedavi şartlarında hastanın bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri alınır (simülasyon). Bu sırada her tedavi için sırasında hareketsiz durmanıza yardımcı olmak için özel bir kalıp, maske, eğik düzlem veya tedavi sahasındaki düzensizlikleri gidermek için özel kalıp (bolüs) yapılabilir.

BT sahasının merkezleri laserler ile üzerinizde tespit edilir ve özel bir boya ile bu merkezler direk vücudunuza ya da bir maske veya sabitleyici kullanılmışsa bunun üzerine işaretlenir. Sizden daha önce teşhis sırasında çektirilen BT, MR ve PET görüntüleriniz alınır. Sonrasında doktorunuz tarafından tedavi sahası planlaması için tümör ve sağlam dokular, riskli organlar, bu BT üzerinden özel yazılımlı programlar vasıtasıyla bilgisayara aktarılır. Hastalıklı dokular, riskli dokular ve organlar bilgisayara girilerek verilmesi istenen doz, tümör ve çevresine gelecek şekilde ayarlanır. Bu sırada sağlam doku ve organların korunması için hesaplamalar yapılır.

Sonunda doktorunuz tedaviyi optimize ettiğinde onaylar ve sizi tedaviye çağırır. İlk gün önce planlanan tedavi sahalarının uygunluğu ve sizin vücudunuz arasındaki uyum kontrol edilir. Doktorunuz bunu da onayladıktan sonra tedavi sahasının merkezleri üzerinize ya da sabitleme araçlarının üzerine işaretlenir ve tedaviniz başlar.

Bu ayarlamalardan dolayı ilk gün tedaviniz biraz uzun sürecektir. Ancak tüm kontroller tamamlandıktan sonra her gün birkaç dakika tedaviniz için yeterli olacaktır. Tedavi genelde hafta içi 5 gün şeklinde ve 6 hafta kadar sürer. Hastalığa, küratif ya da palyasyon amacına ve verilecek doza bağlı olarak tedavi süreleri ve sıklığı değişkenlik gösterebilir. Tedavi sırasında günlük kontrollerle her gün aynı sahaların tedaviye girmesi ve komplikasyon olmadan tedavinin tamamlanması hedeflenir.

Eksternal Beden Radyoterapi Teknikleri

  • Üç Boyutlu Konformal RT (3D-CRT): 3 boyutlu olarak kanserli dokuyu hedefleyen RT uygulamasıdır. Uygulanması sırasında her bir tedaviden önce BT çekilerek tedavi sahasının doğruluğunun kontrol edildiği ve sonra tedavinin uygulandığı 3D-CRT uygulama şekline ise “Görüntü rehberliğinde RT (IGRT)” denilir. 3D-CRT’de ışınların yoğunluğu aynıdır.
  • Yoğunluk Ayarlı RT (IMRT): Üç boyutlu konformal RT’ye benzer. Bu uygulama şeklinde belirli bölgelerdeki bazı ışınların yoğunluğu değiştirilerek daha riskli alanların dozları yükseltilirken sağlam dokuların aldığı doz da azaltılır.
  • Tomoterapi (Heliko-tomoterapi): RT veren cihaz ile BT cihazının bileşiminden oluşmuş özel bir RT cihazı sayesinde tedavi pozisyonunda kayan bir masada yatan hastanın etrafında dönen makineden gelen çok farklı açılardan ışınlarla kanserli dokulara RT uygulanmasıdır.
  • Volumetrik Ayarlı RT (VMAT) ve Yoğunluk Ayarlı Arc Terapi (IMAT):

LİnAc cihazı hastanın çevresinde dönerken aynı zamanda RT uygular. Yani bir anlamda rotasyonel IMRT uygulamasıdır. Üst üste birden fazla rotasyon(dönme) açısı ile uygulanan yoğunluk ayarlı RT tekniğine IMAT, tek rotasyon ile hedef hacmin yoğunluk ayarlı RT ile ışınlanmasına ise VMAT denir.

  • Stereotaktik Radyocerrahi (SRS):

Tek seansta tümör bölgesine yüksek dozda radyasyon veren bir RT uygulamasır. Beyin tümörleri, bazı akciğer tümörleri ve kemik tümörleri için kullanılabilir. Gerçek anlamda bir cerrahi uygulama değildir. Ancak uygun vakalarda tek seansta tümörü yok edebilme imkȃnı sunduğu için bu şekilde adlandırılmıştır.

Beyin tümörlerinde, başı sabitlemek için küçük bir cerrahi işlemle başa bir metal çember (Lexel çemberi) takılır. Diğer hastalarda ise çeşitli hareket kısıtlayıcı aparatlar (immobiliizasyon aletleri) kullanılarak hastanın sabit durması temin edilir. Çok farklı açılardan tümöre ışınlar gönderilerek kanserli doku tek seansta öldürülür. CyberKnife, X-Knife, Clinac cihazları tümörü farklı açılardan hedefleyerek, hastanın çevresinde dönerek tedavi uygulanırken, Gamma-Knife cihazı ile sabit cihazdan çıkan farklı ışın kaynakları ile stereotaktik RT uygulaması yapılır.

  • Stereotaktik Vücut Radyoterapisi (SBRT):

Uygulama şekli stereotaktik RT ile aynıdır. Buradaki fark ise tek seans yerine tedavinin 3-7 seansta uygulanmasıdır.  SBRT beyin, akciğer, vertebra, prostat ve karaciğer tümörleri için kullanılabilir.

  • İntraoperatif RT (IORT):

RT’nin ameliyat sırasında cerrahın tümör dokusu ya da yatağını açtıktan sonra bir LinAc cihazı ile tek seansta yüksek dozda uygulanmasıdır.

Yukarıdaki yöntemlerin hepsinde sonuçta yapılmak istenen kanserli dokuya en yüksek dozu verirken, sağlam dokuları da en iyi şekilde korumaktır. RT uygulama teknikleri ile yapılan aslında hedefe yönelik tedavidir. Foton ışını ışınımı tedavisi:

İnternal Beden Radyoterapisi (Brakiterapi)

Vücut içindeki boşluklara ya da doku ve organların içine yerleştirilen radyoaktif kaynaklarla RT uygulanmasıdır. Brakiterapi ile eksternal RT’ye göre daha küçük alanlarda, daha yüksek radyasyon dozu uygulanabilmektedir. Genellikle implant adı verilen çekirdekler (seed), teller, iğneler, kapsüller, balonlar, tüpler ve bir radyasyon kaynağı kullanır. Bu implantlar tümörün çok yakınına veya içine yerleştirilir. Bu şekilde radyasyon mümkün olduğu kadar az normal hücreye zarar verirken hedeflenen kanserli dokuya yüksek dozda radyasyon vererek kanserli hücreleri öldürür. Uygulama şekline göre;

  1. İntrakaviter Brakiterapi: Radyoaktif kaynağın, endometriyum(rahim), vagen, rektum, trakea, nazofarenks gibi vücut boşluklarına bir kanül içinden gönderilerek veya yerleştirilerek uygulanan brakiterapidir.
  2. İnterstisyel Brakiterapi: Vücut dokularının veya direk tümör dokusunun içine radyoaktif kaynak yerleştirilerek uygulanan brakiterapi yöntemidir. Prostat, meme, dil, dudak ve beyin en sık uygulanan organlardır. Bu kaynaklar belli bir süre (birkaç dakika ya da gün) uygulanıp tekrar geri alınabilir veya prostat kanserlerinde olduğu gibi kalıcı olarak hastada bırakılabilir. Bu kaynaklar bir süre sonra aktivitelerini kaybeder ve radyasyon vermeyi durdurur. Hastaya da bir zarar vermedikleri için geri çıkarılmazlar.

RT Uygulanma Amaçları

  1. Kanserin primer tedavisi olarak (prostat, larinks)
  2. Kanser hücrelerini yok etmek için kemoterapi gibi diğer tedavilerle birlikte (konkomitan tedavi) (akciğer, mide, pankreas, rektum, baş-boyun kanserleri vb)
  3. Ameliyattan önce, kanserli bir tümörü küçültmek için (neoadjuvan tedavi)
  4. Ameliyattan sonra, kalan makroskopik ya da mikroskobik odakların tedavisi için (adjuvan tedavi)
  5. Metastatik kanserlerde, semptomları hafifletmek ve palyasyon için (kemik, beyin, karaciğer metastazları)
  6. Bazı özel durumlarda yayılma (metastaz) olmaması için saptanabilen kanser olmasa da koruma amaçlı (profilaktik) (akciğer kanseri, lösemi)

RT’nin Yan Etkileri

Radyasyon özellikle hızlı büyüyen hücrelerde etkilidir. Gastrointestinal sistemdeki hücreler (ağız, mide, bağırsaklar ve kolon) hızla bölünür ve büyür ve bu nedenle radyasyonun etkilerine karşı çok hassastırlar. RT lokal bir tedavidir ve etkileri gibi yan etkileri de sadece yapıldığı bölgelerde ortaya çıkar. Bunların bir kısmı tedavi sırasında ve sonrasındaki erken dönemde ortaya çıkan akut etkiler, diğer kısmı ise aylar, yıllar sonra ortaya çıkan geç dönem etkileridir.

Beyin bölgesine uygulanan RT’nin yan etkileri

Yorgunluk, halsizlik, saç dökülmesi, bulantı-kusma, ödem, baş ağrısı, unutkanlık, hafıza sorunları, işitme azalması veya kaybı, kulak tıkanıklığı, cilt değişiklikleri, hormon eksiklikleri ve nöbetler oluşabilir.

Baş-boyun bölgesinde RT’nin yan etkileri

Ağız ve boğaz yaraları, tat değişiklikleri, diş çürükleri, mukozitler, iştah kaybı, ağız kuruluğu, ağız kenarlarında çatlaklar, ses kısıklığı, kulak tıkanıklığı, işitme azalması, yutma problemleri, saç-sakal kaybı, cilt renk değişikliği, ödem, tiroit hormonları eksikliği, ağız açıklığında azalma ve radyonekroz görülebilir.

Göğüs ve meme bölgesine uygulanan RT’nin yan etkileri

Anemi, yutma güçlüğü, gıda ya da su alırken yanma hissi, yutkunmada güçlük ve yanma, göğüs ağrısı, iştah kaybı, bulantı-kusma, göğüs kıllarının dökülmesi ve cilt değişiklikleri, akciğerlerde fibroz, öksürük, akciğer infeksiyonlarına yatkınlık, radyason pnömonisi, brakial sinir hasarı, meme atrofisi, kaburga kırıkları ve kalp kriz riskinde artış oluşabilir.

Mide, alt karın ve pelvis bölgesine uygulanan RT’nin yan etkileri

Bulantı-kusma, iştah kaybı, karın krampları, ishal, kabızlık, kilo kayıpları, cinsel fonksiyonlarda azalma, erektil disfonksiyon, mesane ve idrar yoları infeksiyonu,  idrar yaparken yanma, idrar kaçırma, radyasyon enteriti, fistül gelişimi, kısırlık, vaginal kuruluk, vaginal darlık, dışkılamada zorluk gelişebilir.

RT uygulanmasının uzun dönem yan etkileri

Bu komplikasyonların yanında uzun dönemde RT’ye bağlı olarak fibroz dediğimiz doku sertleşmeleri, baş-boyun bölgesinde gerginlik, yutmada zorlanma, verilen doza bağlı olarak atrofi, kalıcı saç ve kıl kaybı, nekroz ve ikincil kanser gelişimi oluşabilir.

KT ve RT gibi kanseri tedavi metotlarının kendilerinin de kansere sebep olabileceği için çok dikkatli kullanılmaları gereklidir. Yukarıdaki yan etkilerin olmaması ya da en rahat şekilde atlatılması için bazı önlemler almak ve RT sırasında doktorunuzla yakın temasta olmak çok önemlidir.

RT’nin yan ekilerinden korunmak için kullanılan yöntemler:

  • Beslenmenin düzenlenmesi
  • Fitoterapi ve bitkisel kaynaklı destekler
  • Ozonterapi
  • Baş-boyun bölgesine RT uygulanacak hastalarda iyi bir ağız bakımı ve çürük dişlerin çekilmesi
  • Vitaminler, mineraller ve amino asitler gibi besin takviyeleri
  • Cilt reaksiyonları için koruyucu ve skatrizan kremler
  • Uykunun düzenlenmesi için fitoterapötik destek ve egzersizler
  • Sigara ve alkolü bırakma
  • Stres azaltma teknikleri
  • Yaşam tarzı danışmanlığı
  • Psikoterapi
  • Akupunktur, bulantı-kusma, ağız kuruluğu, sıcak basması, ağrı, lenfödem, stres ve uykusuzluk gibi yan etkilere yardımcı olur.
  • Aromaterapi, cilt reaksiyonlarının azaltılması ve giderilmesi etkili yöntemlerden biridir.